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¿Cuáles son los documentos de la historia clínica?
Qué datos debe incluir la historia clínica
- Datos del paciente que permitan su identificación.
- Anamnesis y exploración física.
- Informes de urgencia.
- Evolución clínica de forma cronológica.
- Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente)
¿Qué es una historia clínica neonatal?
La historia clínica perinatal base: es la primer hoja que se encuentra al abrir la historia de cada niño; en ella el médico deja consignados datos filiatorios de la madre y aspectos importantes e información recabada durante el control del embarazo extraídos del carné obstétrico, datos del nacimiento y asistencia …
¿Cuáles son los documentos hospitalarios?
Hoja de Ordenes Médicas: recoge las prescripciones médicas diarias. Hoja de Anestesia: recoge la actividad realizada por el anestesista durante su actuación médica. Hoja de Infección Hospitalaria: recoge la causa de la infección y sus manifestaciones clínicas, así como el tratamiento antibiótico.
¿Qué documento de la historia clínica es imprescindible para preparar la medicación?
Informe de Alta
El Informe de Alta es el resumen de todo proceso asistencial, siendo considerado el documento más importante de la Historia Clínica. Este informe se entrega al paciente o allegados al finalizar el proceso clínico, por lo que, se adecua al derecho a la información de los pacientes.
¿Qué es una historia clínica de hospitalizacion?
Historia Clínica: Es el documento médico legal, que registra los datos, de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico brinda al paciente.
¿Qué es la documentación clínica?
Se entiende por documentación clínica cualquier soporte de información generada en la asistencia del enfermo sea cual sea la naturaleza del mismo. La documentación clínica que se produzca en el Hospital será custodiada por el mismo y podrá ser retirada del Hospital con los fines que establezca este
¿Cuáles son los documentos que componen la historia clínica?
Todos los documentos que componen la historia clínica estarán identificados con el número de historia clínica, apellidos y nombre del enfermo, fecha de nacimiento, el servicio o unidad asistencial, el número de cama si está ingresado y el nombre del médico que lleva al paciente. La cumplimentación de los datos
¿Cuál es el derecho del paciente a la documentación de la historia clínica?
El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente.